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同樣是腦血栓,“打點滴”還是“做手術”主要取決于...

明天是“世界卒中日”。卒中,俗稱”腦中風“?!吨袊X卒中防治報告2019》顯示,腦卒中已經成為我國人民死亡和殘疾的首位病因。其中,急性缺血性卒中大多由血栓形成所致,往往起病急驟、危害巨大。一旦發生急性缺血性卒中,隨著缺血時間延長,依靠這些血管提供新鮮血液、維持生命的神經細胞壞死就越多,功能損傷越嚴重。此時,最有效的治療方式就是快速實施血管再通治療,打通閉塞的血管以恢復血供,挽救缺血的腦組織。

溶栓創傷小但有局限性

要讓閉塞的血管再通,常用方法有溶栓和取栓兩種。溶栓就是通過血管注入溶栓藥物,使藥物和血栓充分接觸后,進而將血栓溶解,使血管再通。取栓是通過器械,將血栓直接從血管里抽出或者拉出體外,使血管再通。

1996年,經過大量醫學研究驗證后,靜脈溶栓逐漸成為缺血性卒中的一線治療措施。然而,對于伴有大血管閉塞(頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、椎基底動脈等血管主干)的患者,溶栓治療的血管開通率僅為10%~20%。他們是否更適合取栓呢?

22年前,上海長海醫院劉建民教授團隊就開始探索血管內治療新技術。對于那些靜脈溶栓藥物無效或者無法使用靜脈溶栓藥物的患者,嘗試通過血管內治療開通閉塞的血管,并在國際上率先嘗試采用急診直接血管成形術開通閉塞血管,經動脈超選擇性接觸性溶栓,使用微導絲/微導管機械碎栓等,這些治療技術使得血管開通率較之前顯著提高。

然而,即便是血管開通率升高了,很多患者仍沒有獲得理想的治療效果。分析原因發現,很多患者來得太晚了,加上在掛號、繳費、檢查等一系列流程中耽誤了很多時間,以至于送到手術室后腦缺血時間過長,大腦中因缺血損傷的神經細胞已經發生了不可逆的壞死。

卒中患者一刻也耽誤不得

急性缺血性腦卒中患者的救治過程,涉及的學科眾多,評價方法復雜,而時間又是影響救治效果的首要因素。對腦卒中診療模式的革新,其實就是對現有的診療流程和秩序的再造,涉及神經內科、神經外科、急診科、影像科、檢驗科、財務科等。醫院的常規診療模式是以各科室為核心,現在為了縮短救治時間,要以患者為中心把幾個學科整合起來。

想象一下:如果您的家人因缺血性腦卒中被送到醫院,您對醫生的期待是什么?一定希望醫生以最快的速度完成問病史、體格檢查、抽血、腦核磁和血管再通治療(溶栓或取栓)。而完成這些過程需要神經內外科、急診科、影像科等相關科室醫生的參與。如果讓您帶著家人一個個科室地轉,每去一個科室都要排隊掛號、繳費、檢查,寶貴的時間不都耽誤在繁瑣的流程中了嗎?

對于時間就是生命的急危重癥卒中患者,優化流程,提高效率,讓每一名患者都享受到VIP式的快速救治,是醫生的使命和責任。

在國家衛生健康委腦卒中防治工程專家委員會的推動下,長海醫院成立了國內首家完全獨立運行的腦血管病中心。DNT(Door to Needle Time,中文含義是進醫院門到給藥時間)從最初的兩個小時,半年后就縮短到了47分鐘,之后又縮短到近30分鐘,如今的平均時間維持在20分鐘左右,最快的只用了9分鐘。

選擇最恰當的治療方法

不讓任何一名卒中患者在醫院內被耽擱,應滿足兩點:一是醫生爭分奪秒進行治療,二是選擇最恰當的治療方法。

2015年,隨著5項重大國際臨床研究結果的發布,急性大血管閉塞性腦梗死采用血管內取栓,其療效被證實要優于單純的靜脈溶栓治療。按照現行指南推薦的標準治療方式,這類患者如果發病時間超過4.5小時,應盡快實施血管內取栓再灌注治療。但如果發病在4.5小時以內,則建議橋接治療,即先實施靜脈溶栓,同時盡快實施機械取栓。

由于靜脈溶栓對大血管閉塞的再通率只有20%左右,而機械取栓的血管再通率達90%,那么,對于發病4.5小時內的患者,要取得最佳效果,應該先溶栓再取栓,還是跳過溶栓直接取栓呢?這個問題久久地困擾著全球的腦血管病醫生。

2017年劉建民團隊聯合41家醫院的卒中中心,共同發起了DIRECT-MT(中國急性大血管閉塞性缺血性卒中直接動脈治療的療效評估)研究,并最終于2020年5月7日在全球首次證實,對于發病4.5小時內的前循環大血管閉塞性缺血性卒中,直接取栓的療效不亞于橋接取栓。研究結果發表在著名的《新英格蘭醫學雜志》上,得到了國際醫學界的廣泛認可,并入選由健康報社評選的2020年度“中國十大醫學科技新聞”。

溶栓與取栓未來均可期

醫學研究探索是一個漫長的過程,往往解決了一個問題,又面臨更多新的問題。如果未來取栓的綜合技術獲得革命性突破,可能就會有更多的患者從直接取栓中獲益。但也許溶栓藥物取得重大突破,使靜脈溶栓的療效大幅提升,效果更好,安全性更高,那更多的患者將會從溶栓中獲益。無論如何,隨著研究的不斷深入,療效一定會越來越好。

 

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